ลงนามปฏิญาณตน

ข้อมูลผู้ปฏิญาณตน

Valid first name is required.
Valid last surname is required.

Valid age is required.
Please select a province.
Please select a amphure.
Please select a district.

ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาท่านดื่มเหล้าหรือไม่

ความตั้งใจในการงดเหล้า ในช่วงเข้าพรรษา

ถ้าท่านต้องการให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ เพื่อให้คำแนะนำ ปรึกษาการเลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ กรุณาใส่เบอร์ติดต่อกลับ หรือโทร 1413 เพื่อขอคำปรึกษา

Name on card is required
กลับหน้าแรก