นพ.พิเชฐ บัญญัติ
          แพทย์เวชศาสตร์ป้องกัน
          รองอธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
          Facebook:dr.phichetbanyati
          มีคนสนใจสอบถามมาหลายคนว่า ที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ตรวจวินิจฉัยเชื้อไวรัสอู่ฮั่นในผู้ป่วยหรือผู้สงสัย ผลบวก-ผลลบนั้น แน่ใจ เชื่อใจได้แค่ไหน...
          ถ้าผมจะตอบไปเลยว่า ชัวร์ 100% ท่านผู้อ่านก็อาจจะมองแบบสงสัยว่า เวอร์ไปป่ะ? แต่ถ้าตอบว่า ไม่มีอะไรแน่นอน 100% หรอกในโลกใบนี้ อาจารย์แพทย์อาวุโสเคยบอกไว้ว่า "ไม่มีอะไร 100% ใน Medicne"
          บางท่านก็จะเริ่มคิดมากอีกล่ะ เอ้า! ถ้าตรวจคนติดเชื้อแล้วให้ผลลบ ก็ปล่อยไปแพร่เชื้อโดยไม่รู้ตัวนะสิ...ก็คิดกันไปได้มากมาย...ก่อนอื่นมาฟังเหตุฟังผลกันก่อนนะครับ ว่าเป็นอย่างไร
          ผมใช้เวลาวิเคราะห์ข้อมูลอยู่หลายวันตามหลักทางระบาดวิทยาคลินิก และได้พูดคุยกับ ดร.พิไลลักษณ์ โอกาดะ นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ของกรมวิทย์ ที่พัฒนาวิธีการตรวจนี้ ขออธิบาย...การตรวจวินิจฉัยโรคหรือเชื้อโรคทางห้องปฏิบัติการโดยทั่วไป จะมี 2 วิธี คือ วิธีตรวจคัดกรอง (Screening test) และวิธีตรวจยืนยัน (Confirm test)
          ในกรณีตรวจคัดกรอง มักใช้ชุดทดสอบเบื้องต้น ซึ่งสะดวก ง่าย รวดเร็ว และประหยัดในการตรวจคัดกรองจำนวนมาก แต่เมื่อตรวจแล้วได้ผลบวก จะต้องส่งไปตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่ง เนื่องจากวิธีการตรวจคัดกรองมีความสามารถในการแยกผู้ป่วยและผู้ไม่ป่วยไม่ได้ชัดเจนแน่นอน เนื่องจากความไวและความจำเพาะ ไม่ถึง 100%
          ความไว (sensitivity) คือ เมื่อตรวจคนที่ป่วยจริงให้ผลบวกกี่คน เช่น ผู้ป่วยจริง 100 คน การทดสอบให้ผลบวก 90 คน แสดงว่าความไว 90%
          ความจำเพาะ (specificity) คือ เมื่อตรวจผู้ไม่ป่วย (ปกติ/ไม่ติดเชื้อ) 100 คน การทดสอบให้ผลลบ 100 คน แสดงว่า ความจำเพาะ 100%
          นอกจากนี้ ยังพิจารณาความถูกต้องของผลการทดสอบด้วยการคิดค่าพยากรณ์ผลบวก (Positive predictive value) คือ สัดส่วนของผลบวกแท้ (ป่วยจริง) กับผลบวกทั้งหมด (รวมผลบวกลวงหรือไม่ป่วยแต่ตรวจแล้วให้ผลบวก) เป็นค่าที่บอกว่าการทดสอบ นั้นๆ วินิจฉัยโรคได้ดีเพียงใด
          ในการตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อ เราจะมีการตรวจได้จาก       2 อย่าง คือ การตรวจร่องรอยการติดเชื้อโรค กับการตรวจตัว   เชื้อโรค
          1) การตรวจร่องรอยการติดเชื้อ จะตรวจได้จากปฏิกิริยาของร่างกายต่อเชื้อนั้นๆ หรือตรวจหาอิมมูนหรือแอนติบอดี้ที่จำเพาะต่อเชื้อนั้นๆ ซึ่งการตรวจวิธีนี้ความไวและความจำเพาะ มักไม่ถึง 100% เพราะคนอาจไม่สร้างอิมมูนต่อเชื้อ หรือสร้างช้า หรือมีอิมมูนข้ามกลุ่มเชื้อได้ ผลบวกหรือลบที่ได้จึงอาจคลาดเคลื่อนไป เช่น การตรวจการติดเชื้อไข้เลือดออกโดยตรวจหาปริมาณแอนติบอดี้ต่อเชื้อไวรัสไข้เลือดออก (Dengue titer) ถ้าตรวจเร็วไปก็ไม่เจอ  ตรวจช้าไปอาจไม่พบได้
          2) การตรวจตัวเชื้อ การทดสอบมี 3 รูปแบบ คือ ตรวจดูลักษณะเชื้อทั้งตัว (เช่น ย้อมเชื้อดูแบคทีเรีย วัณโรค) ตรวจดูลักษณะเฉพาะของเชื้อที่ไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันหรือแอนติเจน (เช่น ตรวจไวรัสตับอักเสบบี) และตรวจสายรหัสพันธุกรรมที่เฉพาะของเชื้อโรค การตรวจวิธีนี้ก็จะแม่นยำมากกว่าวิธี 1) แต่ก็อาจคลาดเคลื่อนได้บ้าง จากปัจจัยอื่น ส่วนตรวจสายรหัสพันธุกรรม ถือว่าแม่นยำมาก
          การตรวจวิเคราะห์เชื้อไวรัสอู่ฮั่นหรือโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ 2019 ของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์เป็นการตรวจหาสายรหัสพันธุกรรมที่จำเพาะ ด้วยวิธี In-house method; Real time: RT-PCR ที่พัฒนาโดยทีมสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข ที่สามารถตรวจสายรหัสพันธุกรรมไวรัสอู่ฮั่นได้ทั้งสาย (Whole genomes sequence) เมื่อนำไปเทียบกับข้อมูลไวรัสที่จีนทำไว้ในฐานข้อมูลไวรัสโลก ถือว่าตรงกัน จึงใช้เป็นมาตรฐานการเทียบเคียงผลตรวจวิเคราะห์
          ทีมงานสามารถจำแนกสายรหัสพันธุกรรมจำเพาะของเชื้อไวรัสอู่ฮั่นได้ 2 จุด หรือ 2 ยีน คือ สารพันธุกรรมยีนเป้าหมาย N gene และ RdRp gene ซึ่งปกติใช้แค่จุดเดียวก็สามารถตรวจวินิจฉัยได้แล้ว วิธี In-house method ตรวจหาสารพันธุกรรมยีนเป้าหมายดังกล่าวด้วยวิธี Real time RT-PCR โดยพัฒนาตัวแสดงผลยีนจำเพาะ (Probe) และตัวกระตุ้นสารรหัสพันธุกรรม (Primer) เมื่อนำตัวอย่างสิ่งส่งตรวจจากทางเดินหายใจ (ลำคอด้วยการทำ Throat swab) มาตรวจด้วยการสกัดสารพันธุกรรม การเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรม แล้วนำไปเข้ากระบวนการกระตุ้นการสร้างสารรหัสพันธุกรรมเทียบสัญญาณด้วยเครื่องวิเคราะห์ ก็จะแสดงสัญญาณหรือแสดงผลออกมาให้เห็นได้ทันที จึงเรียกว่า Realtime-RT PCR
          คำว่า RT คือ reverse transcriptase เป็นการกระตุ้นอาร์เอ็นเอของไวรัสให้สร้างเส้นเพิ่มเหมือนดีเอ็นเอ แล้วจึงนำไปเข้าเครื่องดึงแยกดีเอ็นเอ ออกมาเป็นเส้นเดี่ยวเพื่อการตรวจแสดงผลด้วยเครื่องเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรม (Polymerase chain reaction; PCR)
          ไวรัสอู่ฮั่น เป็นอาร์เอ็นเอไวรัส คำว่า "อาร์เอ็นเอ (RNA)" คือ กรดนิวคลิอิกชนิดหนึ่ง ที่มีอยู่ในเซลล์ของสิ่งมีชีวิตทุกชนิด ในคนหรือสัตว์ทั่วไปจะมีกรดนิวคลิอิกอีกชนิดหนึ่ง และสำคัญมากในการควบคุมลักษณะทางพันธุกรรม คือ ดีเอ็นเอ (DNA) แต่โคโรนาไวรัสพัฒนาน้อย ขนาดเล็กมาก จึงมีแค่ RNA เท่านั้น
          ทั้ง DNA และ RNA เป็นกรดนิวคลิอิกที่มีองค์ประกอบคล้ายกัน คือ เป็นเส้นที่เกิดจากการต่อกันของนิวคลีโอไทด์ (โดยนิวคลีโอไทด์ ประกอบด้วย น้ำตาลเพนโทส ไนโตรเจนเบส และหมู่ฟอสเฟต) จำนวนเป็นพันๆ โมเลกุล ต่อเป็นสายขดม้วนอยู่ในนิวเคลียส เรียกว่า โครโมโซม ลักษณะสำคัญๆ ที่กำหนดไว้บนโครโมโซม เรียกว่า ยีน
          DNA กับ RNA ต่างกัน 3 ส่วน คือ เส้นคู่กับเส้นเดี่ยว น้ำตาลดีออกซี่ไรโบสกับน้ำตาลไรโบส และเบสไทมีนกับเบสยูเรซิล ในร่างกายคนและสัตว์ มี DNA เป็นตัวควบคุมรหัสพันธุกรรม ส่วน RNA เป็นตัวนำคำสั่งตามรหัสพันธุกรรมไปสร้างสารต่างๆ หากผิดพลาดไปจากรหัสพันธุกรรม DNA ก็จะสั่งแก้ไขหรือทำให้ตรงรหัสคนหรือสัตว์จึงกลายพันธุ์ยาก
          ขณะที่โคโรนาไวรัสมีแต่ RNA ไม่มีตัวคุมรหัสพันธุกรรมเฉพาะใน DNA จึงทำให้มันกลายพันธุ์ได้ง่าย ตามสภาพที่มันอาศัยอยู่ ตอนแรกการติดต่อจะติดต่อจากสัตว์สู่คน แต่พอชั่วขณะมันก็กลายสภาพจนสามารถติดต่อจากคนสู่คนได้
          การตรวจวิเคราะห์ไวรัสอู่ฮั่น จึงเป็นการตรวจตัวเชื้อ โดยตรวจสารพันธุกรรมในยีนเป้าหมายหรือยีนจำเพาะ จึงมีความแม่นยำสูง ยิ่งเทคนิคของกรมวิทย์ ตรวจยีนจำเพาะถึง 2 จุด จึงช่วยยืนยันกันไปในตัว และในรายแรกๆ ก็ตรวจเทียบกันทั้งศูนย์ฯ จุฬาฯ ที่ใช้สารพันธุกรรมยีนจำเพาะอีกจุดหนึ่ง ที่ไม่ใช่ 2 จุดเดียวกับกรมวิทย์ ผลบวกก็ตรงกัน ผลลบก็ตรงกัน อย่างนี้จะเป็นวิธีการตรวจยืนยัน (confirm) ที่เรียกได้ว่า เป็น Triple check แล้ว (จริงๆ คือ double check)
          ผมได้ปรึกษากับ ดร.พิไลลักษณ์ โอกาดะ ทีมผู้พัฒนาวิธีการตรวจนี้ ได้ทราบว่า จากการพัฒนาความไวและความจำเพาะเชิงตรวจวิเคราะห์ 1,000 ตัวแบบ (copy) และตรวจไม่พบปฏิกิริยาข้ามชนิดกับโคโรนาไวรัสในคนตัวอื่น จากข้อมูลตัวอย่างส่งตรวจ 350 ตัวอย่าง แล้วเป็นเครื่องยืนยันผล
          จึงสรุปได้ว่า วิธีการตรวจด้วย In-house method Real time: RT-PCR ที่กรมวิทย์ใช้อยู่นี้ มีความไว และความจำเพาะ 100% เรียกได้ว่า ชัวร์ ครับสำหรับเทคนิคการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แต่ต้องเก็บตัวอย่างสิ่งส่งตรวจมาตรวจอย่างมีคุณภาพนะครับ
          คำว่า In-house method จะเป็นการพัฒนาวิธีตรวจขึ้นเอง อาจพัฒนาทั้งหมด หรือพัฒนาปรับจากมาตรฐานบางขั้นตอนก็ได้ ถ้าทำตามมาตรฐาน ISO เป๊ะ ก็จะเรียกว่า Standard method ซึ่งวิธีที่เราพัฒนาขึ้นนี้ได้เผยแพร่ให้องค์การอนามัยโลกและประเทศในอาเซียนด้วย เพื่อช่วยกันตรวจวิเคราะห์ให้ได้ จะได้รับมือการระบาดได้ดี
          ก่อนจบ ผมอยากจะบอกว่า โรคติดเชื้อทางเดินหายใจ ยังอยู่กับโลกใบนี้ตลอดไป หมดไวรัสตัวนี้ ประเดี๋ยวก็มีไวรัสตัวใหม่ออกมาอีก สิ่งที่ดีที่สุดไม่ใช่การตื่นกลัว ไม่ใช่การปิดบ้านปิดเมือง แต่อยู่ที่เราทุกคนต้องตื่นตัวและเตรียมพร้อมให้ได้
          เอาคาถาป้องกันตัวเองจากการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจมาฝาก เขียนเป็นบทกลอนไว้ครับ "เอาไว้ทำ" นะครับ ไม่ใช่ "เอาไว้ท่อง"
          "ให้กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ" บ่อย
          "สื่อข่าวจริง" กันหน่อย คอยเสกสรรค์
          "ทิ้งพฤติกรรม ความเสี่ยง" หลบเลี่ยงทัน
          "เลี่ยงสัมผัส ใบหน้า" นั้น สำคัญจริง
          "สวมหน้ากาก อนามัย ในที่แออัด"
          "เคร่งครัด ออกกำลัง" ทั้งชายหญิง
          "หยุดยั้งการ กระจายเชื้อ" เพื่อประวิง
          นับเป็นสิ่ง สำคัญ จงหมั่นทำ
          เผลอเขียนซะยาวอีกตามเคย.