| ประเด็นข้อคำถาม |
| ระดับความเป็นตัวแทน |
| ประเทศ |
| ภาค |
| จังหวัด |
| __________________________________________________ |
| ลักษณะทั่วไปทางด้านประชากร |
| __________________________________________________ |
| การทำงานในรอบปีที่ผ่านมา |
| 1. อาชีพ |
| 2. รายได้ |
| 3. หนี้สิน |
| 4. การมีภาระในการเลี้ยงดูบุคคลอื่นๆ |
| __________________________________________________ |
| สถานะสุขภาพโดยทั่วไป |
| 1. ระดับสุขภาวะ |
| 1.1 การเคลื่อนไหว |
| 1.2 การดูแลตนเอง |
| 1.3 ความเจ็บปวดและ/หรือความไม่สุขสบาย |
| 1.4 การมีสมาธิ |
| 1.5 สัมพันธภาพกับบุคคลอื่นๆ |
| 1.6 การมองเห็น |
| 1.7 การนอนหลับ/ความกระปรี้กระเปร่า |
| 1.8 อารมณ์ |
| 2. การเจ็บป่วย |
| 2.1 โรคที่เจ็บป่วย |
| 2.2 วิธีการรักษา |
| 2.3 การหยุดกิจวัตรประจำวัน |
| 3. อุบัติเหตุ/การบาดเจ็บ |
| 3.1 สาเหตุที่เกิดอุบัติเหตุ/บาดเจ็บ |
| 3.2 สถานที่ที่เกิดอุบัติเหตุ/บาดเจ็บ |
| __________________________________________________ |
| สิทธิ์การรักษา (ค่าใช้จ่าย) |
| __________________________________________________ |
| การบริโภคอาหาร |
| __________________________________________________ |
| กิจกรรมทางกาย |
| __________________________________________________ |
| การสูบบุหรี่ |
| __________________________________________________ |
| การบริโภคเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ |
| __________________________________________________ |
| โรคและปัญหาสุขภาพ |
| 1. BP |
| 2. DM |
| 3. Cholesterol |
| 4. โรคหอบหืด |
| 5. โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง |
| 6. อัมพฤกษ์ |
| 7. ไตวายเรื้อรัง |
| 8. วัณโรคปอด |
| 9. โรคโลหิตจาง |
| 10. โรคมะเร็งและอื่นๆ |
| 11. โรคมะเร็งปากมดลูก/เต้านม |
| __________________________________________________ |
| การใช้ยา |
| __________________________________________________ |
| การบาดเจ็บ/อุบัติเหตุ/พิการ |
| __________________________________________________ |
| พฤติกรรมทางเพศ |
| __________________________________________________ |
| การตรวจร่างกาย |
| __________________________________________________ |
| การตั้งครรภ์/การคุมกำเนิด/การแท้ง/การมีเพศสัมพันธ์ |
