การอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่อง “การบำบัดด้วยการรับรู้และพฤติกรรม : หลักการและแนวทางในเวชปฏิบัติ” โดยโครงการจัดตั้งภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ที่โรงแรมสยามเคมปินสกี้ เมื่อเร็วๆนี้
          ผศ.พญ.ศุภรา เชาว์ปรีชา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ หนึ่งในคนไทยที่ผ่านการอบรม “การบำบัดด้วยการรับรู้และพฤติกรรม” หรือ “CBT” บอกว่า เวลาที่คนเรารู้สึกบางอย่างโดยเฉพาะความรู้สึกที่เป็นทุกข์ มันเป็นเพราะว่าความคิด มุมมอง หรือการรับรู้มันบิดเบือน คลาดเคลื่อน เพราะฉะนั้นถ้าเราในฐานะจิตแพทย์ไปมองใหม่ให้ถูก เราปรับซะ อารมณ์ก็จะเปลี่ยน พฤติกรรมก็จะเปลี่ยน
          “เรารู้ว่าเขาคิดผิดหรือว่าลักษณะความคิดมันบิดเบือน มันแปลก เราจะไม่ไปบอกเขาว่าคิดผิด แต่จะมีวิธีการซึ่งเหมือนกับว่าเขาเป็นคนขับรถถือพวงมาลัย โดยมีเรานั่งอยู่ข้างๆแล้วเขาก็ขับรถ แต่ว่าจะขับไปผิดทางหรือจะถูก เราก็ใช้วิธีตั้งคำถาม เอ๊ะมันมาถูกไหม”
          ถ้าสมมติว่าจะไปเชียงใหม่แต่ขับไปเรื่อยๆป้ายเขียนว่าไปเพชรบุรี เอ๊ะมันจะใช่ไหมหรือมันยังไง เพราะฉะนั้นเป็นลักษณะเหมือนเราไปด้วยกัน นั่งรถไปคันเดียวกัน เราเสมอๆกัน
          ผศ.พญ.ศุภรา ย้ำว่า เวลาคนมีปัญหา จิตแพทย์รู้ว่ามี แล้วที่ว่ามีนั้น...มาได้อย่างไร หรือว่าถึงข้อสรุปตรงนี้ได้ยังไง แล้วก็เชื่อมโยงให้ได้...เหมือนเราอ่านให้ขาด ถ้าพูดแบบให้เป็นรูปธรรมเหมือนกับว่าเราเข้าไปในป่าแล้วเจอลูกกลมๆลูกหนึ่ง แล้วเราอาจจะเข้าใจว่ามันน่าจะกินได้”
          แต่ว่า...ต้องรู้ก่อนว่ามันคืออะไร ลักษณะเนื้อเป็นอย่างไร...จะแข็ง...จะนุ่ม...เฉาะไปแล้วจะเป็นเนื้อหรือว่าจะเป็นน้ำ ถ้าเรารู้แน่นอน เราก็จะเลือกเครื่องมือที่จะใช้ได้ถูกต้อง อาจจะใช้มีดอีโต้ หรือจะใช้มีดคว้าน
          ไฮไลต์สำคัญ...ประสบการณ์การใช้ “พฤติกรรมบำบัดในภาวะซึมเศร้า” จาก นายแพทย์ธีระเกียรติ เจริญเศรษฐศิลป์ M.D., MRCPsych, Child & Adolescent Mental Health Service, Colchester, United Kingdom บอกเล่าไว้น่าสนใจ เผื่อใครหลายๆคนโดยเฉพาะจิตแพทย์จะนำไปปรับใช้ได้ ไม่สงวนลิขสิทธิ์
          คุณหมอธีระเกียรติ บอกว่า ในรอบ 40 ปีที่ผ่านมา ศาสตราจารย์นายแพทย์แอรอน ที.เบ็ค และคณะ ได้ศึกษาวิจัยการรักษาภาวะซึมเศร้าด้วย “การบำบัดด้วยการรับรู้และพฤติกรรม” หรือ “CBT” ซึ่งมีองค์ประกอบหลักๆอยู่ 3 ขั้นตอน คือ...การกระตุ้นพฤติกรรม (BA), การปรับความคิด (Cognitive Restructuring), การปรับความเชื่อส่วนลึก (Modifying Core Belive)
          “แต่ในรอบสี่ปีที่ผ่านมา งานวิจัยแสดงให้เห็นว่าการกระตุ้นพฤติกรรมในขั้นตอนที่หนึ่งเท่านั้น ที่สำคัญที่สุดในการรักษา...ไม่มีความแตกต่างระหว่างการกระตุ้นพฤติกรรมอย่างเดียวกับการกระตุ้นแล้วทำขั้นตอนที่สอง...สามควบคู่กันไป”
          ลงลึกในรายละเอียด ขั้นตอนการกระตุ้นพฤติกรรม หรือ BA เริ่มจาก...แนะนำให้คนไข้รู้จักเสียก่อน “เราจะอธิบายให้ผู้ป่วยฟังว่า การพยายามเปลี่ยนความคิดในขณะที่เรากำลังซึมเศร้าค่อนข้างมากนั้นเป็นสิ่งที่ยากนัก...คนซึมเศร้าต้องมีความคิดเกี่ยวกับตนเอง โลก และผู้อื่นในทางลบเสมอ”
          เราควรที่จะเริ่มต้นจากการเปลี่ยนพฤติกรรมก่อน แล้วความรู้สึกนึกคิดจะเปลี่ยนตามมา อธิบายให้ผู้ป่วยฟังว่า...ตอนแรกๆ ในการรักษาเราคงต้องฝืนและอาจรู้สึกขัดใจ อุปมาดั่งเมื่อแขนข้างหนึ่งที่ถนัดของเราหัก เราจำเป็นต้องใช้แขนอีกข้างหนึ่งทดแทน ในตอนแรกเราคงรู้สึกงุ่มง่ามพอควร
          “ขั้นตอนนี้สำคัญมากและเมื่อผู้ป่วยยอมรับแนวทางนี้แล้ว จึงขยับไปขั้นที่สอง นั่นก็คือ...การบันทึกกิจกรรม”
          การบันทึกกิจกรรมขั้นตอนลำดับที่ 2 “เราจะอธิบายให้ผู้ป่วยฟังว่า รูปแบบภาวะซึมเศร้าของแต่ละคนไม่เหมือนกัน และผู้รักษาอยากจะรู้จักรูปแบบพฤติกรรมเฉพาะตัวของผู้ป่วยเมื่อมีภาวะซึมเศร้า อีกทั้งผู้รักษายังอยากจะรู้ถึงความเชื่อมโยงของกิจกรรมต่างๆกับภาวะทางอารมณ์”
          เราอาจจะให้ผู้ป่วยบันทึกกิจกรรมลงบนกระดาษหรือสมาร์ทโฟน หรือไอแพด หรืออะไรก็ได้ตราบเท่าที่เราสามารถจะเห็นภาพของกิจกรรมของชีวิตประจำวันของผู้ป่วยสัก 1-2 สัปดาห์
          ในแต่ละกิจกรรมให้ผู้ป่วยให้ คะแนนความสุข ใช้ตัวย่อว่า “ส” ในระดับคะแนน 0-10 และ คะแนนประโยชน์ที่ได้ ใช้ตัวย่อ “ป” ในระดับคะแนน 0-10 เช่นกัน
          ตัวอย่างเช่น กิจกรรมการดูโทรทัศน์ อาจจะให้คะแนนความสุขอยู่ที่ระดับ 5 แต่ประโยชน์อยู่ในระดับ 2, กิจกรรมรีดผ้าผู้ป่วยอาจจะให้คะแนนความสุขอยู่ที่ระดับ 2 แต่ประโยชน์ให้คะแนนอยู่ที่ระดับ 5
          คุณหมอธีระเกียรติย้ำว่า...ในขั้นตอนนี้ อย่าผ่านไปอย่างลวกๆ เพราะขั้นตอนนี้จะให้ข้อมูลที่สำคัญกับเรา
          แล้วก็มาถึง ขั้นตอนลำดับที่ 3 “การจัดกิจกรรมต้านเศร้า” ในขั้นตอนนี้เราจะตกลงกับผู้ป่วยว่า เราจะจัดตารางที่มีรายละเอียดของพฤติกรรมต้านเศร้าเสมือนหนึ่งกินยาต้านเศร้า ซึ่งต้องทำอย่างสม่ำเสมอตามตารางที่ตกลงกันไว้ “เราจะระดมสมองกับผู้ป่วยเพื่อที่จะกำหนดและบรรจุกิจกรรมต้านเศร้า”
          กิจกรรมที่ว่านี้ ควรจะมีลักษณะที่ให้สุข และ...หรือ ประโยชน์สูง ควรเป็นกิจกรรมที่ให้สุขตามธรรมชาติ เช่น คุยกับเพื่อนสนิท ดูหนัง ฟังเพลง ออกกำลังกาย ฯลฯ โดยไม่จำเป็นต้องเป็นกิจกรรมที่ต้องสร้างสรรค์ขึ้นมาอย่างยุ่งยากและแพง เช่น วางแผนจะไปเที่ยวต่างประเทศเพื่อเพิ่มสุข
          สิ่งสำคัญในกระบวนการนี้คือ “การให้กำลังใจและเตือนผู้ป่วยว่า ในการรักษานี้เราจะต้องทำตามแผนและไม่ทำตามอารมณ์เศร้า”
          ขั้นตอนลำดับสุดท้าย “แก้ปัญหาและอุปสรรค” คุณหมอ
          ธีระเกียรติ บอกว่า เมื่อตกลงขั้นตอนที่ 3 เรียบร้อยแล้ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักกลับมาหาเราโดยไม่ได้ทำตามแผนด้วยเหตุผลใหญ่ๆ 3 ประการ
          ประการแรก...บ่นว่า กิจกรรมมากหรือท่วมท้นเกินไป การแก้ปัญหาคือ ซอยหรือแบ่งกิจกรรมให้เล็กหรือน้อยลง แล้วเริ่มจากจุดนั้น
          ประการที่สอง...บ่นว่า หมดแรง ไม่กระตือรือร้นอยากจะทำเนื่องจากยังเศร้าอยู่ ให้ใช้...“กฎห้านาที” โดยบอกผู้ป่วยว่า ขอเพียงทำกิจกรรมที่ตกลงไว้ 5 นาที...ผู้รักษาก็พอใจแล้ว ถ้าจะทำนานกว่านี้ก็ไม่ว่า แต่อย่างน้อยที่สุดขอให้ทำ 5 นาที
          ประการที่สาม...บ่นว่า ทำไปก็ไม่ดีขึ้น แก้ปัญหาโดยการให้
          ผู้ป่วยทำนายผลลัพธ์ของกิจกรรมที่ทำว่าจะออกมาให้ผลในทางลบแค่ไหน โดยมีระดับคะแนน 0-10 และเมื่อทำกิจกรรมเสร็จให้ประเมินผลลัพธ์หลังกิจกรรมอีกครั้งแล้วเทียบคะแนนกันดู
          “การกระตุ้นพฤติกรรมก็มีหลักการเพียงเท่านี้ ผู้ป่วยดีขึ้นเร็วช้าต่างกัน การกระตุ้นพฤติกรรมได้ผลในภาวะซึมเศร้าระดับรุนแรงถึงปานกลางลงมา กรณีถ้ามีภาวะซึมเศร้ารุนแรงมาก ก็ให้ใช้ยาต้านเศร้าร่วมด้วย” คุณหมอธีระเกียรติกล่าวทิ้งท้าย.