การสุ่มตรวจเวชระเบียนของแพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วย ถือเป็นระบบการตรวจสอบปกติของการดำเนินกองทุนหลักประกันสุขภาพทุกประเทศ เช่นเดียวกับ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทย ที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีการจัดทำระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ และได้ดำเนินการมาอย่างต่อเนื่อง
          นพ.นิรันดร์ ชัยศรีสุขอำพร นายแพทย์เชี่ยวชาญสูติ-นรีเวช โรงพยาบาล (รพ.) สิงห์บุรี กล่าวว่า การตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ หรือการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์นั้น มีมาประมาณ 20 ปี และมีการดำเนินการตรวจสอบ อย่างต่อเนื่อง แต่ในช่วงแรกยังไม่มีเกณฑ์การ ตรวจสอบมากนัก โดยส่วนใหญ่แล้วเป็นการตรวจสอบในเรื่องของแนวทางการวินิจฉัยโรคของแต่ละหน่วยบริการ กระทั่งเริ่มมีระบบของการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ตามเกณฑ์การวินิจฉัย การตรวจสอบจึงต้องเข้มข้นขึ้นนับจากนั้นมา
          "การตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ ถือเป็นข้อมูลสำคัญของการวินิจฉัยโรคที่จะช่วยในการจัดทำบัญชีการเบิกจ่ายว่าตรงกับการรักษามากน้อยเพียงใด และสอดรับกับงบประมาณที่ได้จัดสรรให้แต่ละหน่วยบริการหรือไม่ เพราะต้องยอมรับว่างบประมาณที่มีการจัดสรรให้หน่วยบริการอย่างจำกัด บางแห่งมีการเบิกจ่ายค่าชดเชยไปมาก แต่ก็อาจไม่ตรงกับความเป็นจริง ซึ่งผลดังกล่าวจะทำให้ลดทอนงบประมาณหน่วยบริการอื่น ดังนั้น จึงจำเป็นต้องมีการตรวจสอบที่จริงจัง" นพ.นิรันดร์กล่าว และว่า เกณฑ์การตรวจสอบถูกกำหนดมาจากราชวิทยาลัยทางการแพทย์ ซึ่งเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ แต่ทุกๆ 2 ปี จะมีการปรับปรุงเกณฑ์การตรวจสอบ เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวะในปัจจุบันที่เปลี่ยนแปลงไป ทั้งนี้ เพื่อให้เวชระเบียนของหน่วยบริการแต่ละแห่งมีความสมบูรณ์ในการตรวจสอบ และผู้ที่ตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ไม่ได้มีเพียง สปสช.เท่านั้น ยังมีสำนักงานประกันสังคม (สปส.) และกรมบัญชีกลาง เข้าร่วมตรวจสอบตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ด้วยเช่นกัน เพื่อให้การเบิกจ่ายมีความเป็นธรรมมากที่สุด
          นพ.นิรันดร์กล่าวอีกว่า การตรวจสอบเป็นข้อดีอย่างยิ่ง เพราะทำให้สะท้อนผลการรักษาผู้ป่วยได้อย่างดี รวมถึงในบางครั้งจะมีการตรวจสอบว่าหน่วยบริการได้ทำการรักษาเช่นนั้นจริงหรือไม่ หรือมีการลงรายละเอียดการรักษาที่สมบูรณ์หรือไม่ เพราะทั้งหมดจะถูกประมวลความสมบูรณ์เพื่อใช้ในการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ หากเวชระเบียนไม่สมบูรณ์ เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบก็จะช่วยดูและส่งกลับให้บันทึกให้สมบูรณ์ เพราะไม่เช่นนั้นจะไม่สามารถเบิกจ่ายค่าชดเชยได้
          "การตรวจสอบจะเป็นเครื่องมือสำคัญที่จะช่วยปกป้องแพทย์ด้วยกันเอง เพราะอย่าลืมว่ายังมี หน่วยงานอื่นๆ ที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับเวชระเบียนด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง บริษัทประกันชีวิตต่างๆ ที่หากมีข้อสงสัยในเรื่องการรักษา บริษัทประกันก็มีสิทธิปฏิเสธ
          6.69 * 5 ไม่เบิกจ่ายค่าชดเชย หรือสินไหมทดแทนให้กับผู้เอาประกัน โดยบริษัทเหล่านี้จะอ้างว่าไม่ได้มีการอธิบายการรักษาที่ครอบคลุม อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ ยังมีเรื่องที่ต้องพัฒนาอยู่บ้าง โดยเฉพาะประเด็นการรายงานผลวินิจฉัยที่ต้องมีความชัดเจน และมีแหล่งอ้างอิง ซึ่งทั้งหมดอ้างอิงมาจากราชวิทยาลัยทางการแพทย์ ดังนั้น หากมีปัญหาในเรื่องความชัดเจน บุคลากรในราชวิทยาลัยควรจะต้องชี้แจงในประเด็นนั้นๆ ด้วย เพื่อให้บุคลากรในหน่วยบริการมีความรู้ และมีความเข้าใจในการวินิจฉัยโรคอย่างถูกต้อง เป็นมาตรฐานเดียวกัน" นพ.นิรันดร์กล่าว
          ด้าน นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า ในการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์นั้น ทั้ง 3 กองทุนสุขภาพ คือ กองทุนประกันสังคม กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ได้ดำเนินการเหมือนกัน และเป็นการสุ่มตรวจเพียงร้อยละ 3 เท่านั้น ทั้งนี้ สปสช.ตระหนักดี และเคารพในการทำงานของวิชาชีพ จึงไม่ได้กำหนดวิธีการรักษาเองแต่อย่างใด สำหรับแนวทางการรักษาไม่ว่าจะเป็นโรคใดจะเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ เพื่อให้การรักษาได้มาตรฐาน โดยเฉพาะในบางโรคที่มีความสลับซับซ้อน เช่น การรักษาโรคมะเร็งในอวัยวะสำคัญ เป็นต้น
          "สปสช.จะร่วมกับราชวิทยาลัยการแพทย์ และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ กำหนดแนวทางการรักษาที่ได้มาตรฐานบนฐานของงานวิจัยที่ได้รับการยอมรับในระดับสากลเพื่อให้บริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพและเหมาะสม กับผู้ป่วย ส่วนการตรวจสอบนั้น จะมีตัวแทนของแพทย์จากโรงพยาบาลต่างๆ ในพื้นที่ตรวจสอบกันเอง โดยใช้หลักเกณฑ์จากราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ ซึ่งเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ นอกจากนี้ ยังได้ใช้หนังสือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค (Standard Coding Guidelines) ซึ่งจัดทำโดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 6.56 * 5.76 (สธ.) มาเป็นหนึ่งในเอกสารอ้างอิงเพื่อการตรวจสอบเวชระเบียนด้วย แต่จะมีการปรับปรุงทุก 2 ปี เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวะในปัจจุบัน" นพ.ศักดิ์ชัยกล่าว
          นอกจากนี้ นพ.ศักดิ์ชัยกล่าวต่อไปว่า การตรวจสอบ นี้ไม่ได้มุ่งหวังจะเข้าไปก้าวล่วงการวินิจฉัยของแพทย์ แต่จะทำให้ข้อมูลที่ใช้ในการจัดสรรงบประมาณมีความถูกต้อง แม่นยำ และน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น อันจะส่งผลให้การจัดสรรงบประมาณไปยังหน่วยบริการเป็นไปอย่างถูกต้อง โปร่งใส และยุติธรรม
          "ผู้ที่ตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ไม่ใช่มีเพียง สปสช.เท่านั้น ยังมี สปส. กรมบัญชีกลาง บริษัทประกันชีวิตต่างๆ ซึ่งตรวจสอบตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ด้วยเช่นกัน" เลขาธิการ สปสช.กล่าว และว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้งบประมาณจากภาษีของประชาชน และเป็นระบบปลายปิด ดังนั้น การบรรจุยาบางตัวที่มีนวัตกรรม และราคาสูงเข้าในสิทธิประโยชน์ไม่สามารถนำเข้ามาใช้ได้ทันที ต้องผ่านการศึกษาและพิจารณาจากคณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติ ที่รัฐบาลแต่งตั้งขึ้น และตัวยาใหม่ๆ ก็ต้องผ่านการศึกษาก่อนเช่นกัน เพราะไม่ใช่ว่ายาออกใหม่ทุกตัวจะดีทั้งหมด ทั้งหมดเป็นการบริหารทุกขั้นตอนเพื่อนำงบประมาณที่มีจำกัดมาใช้เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดแก่ประชาชน
          นพ.ศักดิ์ชัยกล่าวว่า ในการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ยึดตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ในการจัดสรรเงินกองทุน กฎหมายให้เป็นอำนาจของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กระทำโดยเป็นองค์คณะ เริ่มจากคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ที่มีองค์ประกอบจากหน่วยบริการทุกภาคส่วน รวมทั้ง สธ.จัดทำข้อเสนอ เมื่อได้ข้อเสนอที่เป็นข้อยุติแล้ว จึงนำเสนอต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เพื่อขอความเห็นชอบ และ องค์ประกอบในบอร์ด สปสช.ก็ประกอบด้วยผู้แทนจากทุกภาคส่วน
          นพ.ศักดิ์ชัยกล่าวทิ้งท้ายว่า สปสช.เป็นหน่วยงานที่ถูกตั้งขึ้นมาเพื่อทำหน้าที่เป็นตัวแทนของประชาชนในการจัดหาบริการสาธารณสุขให้ประชาชนตามสิทธิ ทำให้ประชาชนเข้าถึงการบริการที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน โดยใช้กลไกทางการเงิน "จัดหาบริการ" และ "สนับสนุนการจัดบริการ" ที่ผ่านมา การบริหารจัดการ สปสช.ได้รับรางวัลกองทุนหมุนเวียน จากกระทรวงการคลัง ต่อเนื่องทุกปี นับตั้งแต่ปี 2551 เป็นต้นมา และยังผ่านการประเมินคุณธรรมและความโปร่งใสของหน่วยงานภาครัฐด้วยคะแนนที่สูงมากด้วย